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台灣的醫療險主要分為「定額給付」及「實支實付」。「定額給付」是指不管保戶實際花了多少錢,就是理賠「固定」金額;而「實支實付」則是醫療收據寫多少,保險公司就理賠多少。但近期金管會召開多次會議擬修法,表示買多張實支實付險,理賠總額應不能超過實際支出,未來要投保「副本理賠」可能面臨限縮管制。

根據實支實付的「損害填補原則」,以健保就醫或治療的保戶,在醫療費用上花了多少,保險就會理賠多少。自從2007年起,台灣首度開放實支實付險可「副本」醫療收據的理賠,開始有不少保戶購買1張以上的實支實付醫療險,等於若保戶購買2張實支實付險,保額各5萬元,若醫療費用花了5萬元,可以申請兩筆實支實付理賠,共獲賠10萬元,此舉也造成許多保險業理賠損失率逐年攀升。

金管會保險局曾一度想取消實支實付險的「副本理賠」,但由於當時市場反彈太大而選擇暫停。隨著醫療的費用越來越貴,許多保戶考慮投保1個以上的實支實付險,以獲得更多理賠,但在金管會開會討論後,表示若接受「副本理賠」,可能會造成保險資源被侵蝕的現象,故今年金管會有在研議要修訂《保險法》,預計待條文整理後,將再召開一次修法公聽會。

根據8月底保險法修法公聽會,保險局草擬的版本,將在複保險中增訂第38條之1,規定同一件保險事故,重複保實支實付險,若各公司理賠金額「合計」超過醫療費用,並適用第38條「善意複保險」的規定,即各公司僅需就投保金額按「比例分擔」。

目前若有保多家實支實付險的民眾,若要申請理賠,仍然可以影印副本單據來向保險公司申請理賠,但須請醫院或診所在文件上戳印,同意將此視為正本。未來一但修法通過,恐怕將會影響使用副本理賠的保戶,有保險公司表示,若朝著這個方向修法,在法條確定之前,可能會出現一波搶購實支實付醫療險的狀況發生。

全民健保雖然好用,但仍有不足之處,許多人為了避免高昂的自費治療費用,選擇投保「實支實付」醫療險,因為用多少就能賠多少,既能彌補健保不足,又有憑有據好理賠,受到保戶喜愛。不過平民保險王劉鳳和認為,其實很多人都誤解了實支實付醫療險,因為實支實付醫療險其實有3大前提,也就是合理、住院、及額度上限三大關鍵,並不是100%的實支實付。相較於實支實付醫療險,他認為癌症險、重大傷病險的投保順序應在實支實付之前。

劉鳳和認為實支實付醫療險並非不能保,而是順序問題,應在癌症險及重大傷病險之後。劉鳳和以「雨衣」舉例,雨衣就像在基本的雨傘之外多穿一層防護,不過,雨衣並非完美,常常有破洞漏水的情況,而這些洞像是需要住院才理賠、有額度上限、有打折理賠、有醫師指定用藥不等於病患自願用藥等。劉鳳和表示,在合理的狀況下、有住院、在額度內的醫療行為,才是實支實付保障的範圍。
 
 
 
劉鳳和舉例,一位媽媽生了3個小孩,卻同時感冒住院,媽媽替三人各保了實支實付醫療險,以為保險公司會理賠因此一住30天,媽媽以為這樣3個小孩乘以30天病房費(1天1,000元),保險公司應會理賠9萬元,但最後保險公司僅理賠1人7天的病房費用7,000元,乘以3人就是21,000元。劉鳳和解釋,實支實付需在合理的醫療行為內,一般人感冒不會住院到30天,因此才有這種落差。
 
 
 
至於醫療險順序該如何規劃?劉鳳和實支實付不是不能保,而是順序不用這麼前面。他認為最重要的仍是一次給付癌症險,第二是重大傷病險,第三才是實支實付醫療險,因為癌症仍是國人最害怕的疾病,而且癌症險有低保費、高保障的特性;再來是重大傷病險,因為重大傷病只要是衛福部認定的疾病,有發給重大傷病卡,保險公司一次理賠也不囉嗦,保費也不貴,最後健保不足的部分,再由實支實付醫療險保障。